Print dit formulier

Ondergetekende,

Naam, voorletters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Postcode . . . . . . . .

Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefoonnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faxnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bestelt

. . . . exemplaren van . . . . . . .(nummer publicatie), t.w.v. € . . . . . . . . . . . .(bedrag)

. . . . exemplaren van . . . . . . .(nummer publicatie), t.w.v. € . . . . . . . . . . . .(bedrag)

. . . . exemplaren van . . . . . . .(nummer publicatie), t.w.v. € . . . . . . . . . . . .(bedrag)

                                                              Totaal bedrag: € . . . . . . . . . . .
 

En maakt het verschuldigde totaalbedrag over op:

bankrekening 56.99.95.000
IBAN: NL98 RBOS 0569995000
BIC: RBOSNL2A
t.n.v. Kanselarij der Nederlandse Orden te Den Haag
o.v.v. 'bestelling publicaties'.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Plaats, datum)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Handtekening)

Let op: verzending van de bestelde publicatie(s) zal plaatsvinden zodra zowel het bestelformulier als het verschuldigde bedrag door de Kanselarij der Nederlandse Orden zijn ontvangen.

Zorg ervoor dat uw naam en het bedrag van het formulier en uw overschrijving overeenkomen!

Print dit formulier uit en stuur het naar:
Kanselarij der Nederlandse Orden
Postbus 30436
2500 GK 's-Gravenhage
of fax het formulier: 070-365 29 23